3.2. Antrag auf Genehmigung für längeren Zeitraum
Gesetzlich Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf im Sinne einer besonderen Schwere und Langfristigkeit der funktionellen bzw. strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und des nachvollziehbaren Behandlungsbedarfs können bei ihrer Krankenkasse einen Antrag stellen, die erforderlichen Heilmittel länger als es die o.g. Regel-Einheiten vorsehen zu genehmigen. Diese Genehmigung kann zeitlich befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr umfassen.
Die Krankenkasse hat über den Antrag innerhalb von 4 Wochen zu entscheiden, andernfalls gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt.
Details, insbesondere bei welchen Krankheiten das möglich ist, enthält das “Merkblatt Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen” des Gemeinsamen Bundesausschusses, Download unter www.g-ba.de/informationen/richtlinien/12/. Darunter fallen z.B. Brustkrebs und Prostatakrebs, Näheres unter Krebs > Lymphödem.
4. Kostenträger
Heilmittel werden auf ärztliche Verordnung von der Krankenversicherung oder der Unfallversicherung übernommen. In Einzelfällen tritt die Krankenhilfe des Sozialhilfeträgers für die Kosten ein.
4.1. Kostenträger Unfallversicherung
Die Unfallversicherung nennt insbesondere:
- Physikalische Therapie
- Sprachtherapie
- Beschäftigungstherapie
Beschränkungen wegen Unwirtschaftlichkeit, geringer oder zweifelhafter Wirkung finden sich in der Unfallversicherung nicht. Allerdings kann der Unfallversicherungsträger nach seinem Ermessen und dem Grundsatz sparsamer und wirtschaftlicher Mittelverwendung Einschränkungen vornehmen.
5. Zuzahlung und Zuzahlungsbefreiung
5.1. Zuzahlung Krankenversicherung
Gesetzlich Krankenversicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen 10 % der Kosten plus 10,- € je Verordnung zu, auch bei Massagen, Bädern und Krankengymnastik als Bestandteil der ärztlichen bzw. ambulanten Behandlung.
5.2. Zuzahlungsbefreiung
Von der Zuzahlung befreit sind:
- Schwangere, jedoch nur von der Zuzahlung zu Heilmitteln, die im Zusammenhang mit der Schwangerschaft/Entbindung verordnet werden.
- Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr.
- Versicherte der Unfallversicherung.
- Patienten, die die Belastungsgrenze überschreiten, Näheres unter Zuzahlungsbefreiung Krankenversicherung.
5.3. Praxistipp Unfallversicherung
Mit dem Vermerk “FREI, da über Unfallversicherung” auf der Verordnung vermeidet der Arzt Nachfragen und Unklarheiten.
Sind allerdings Festbeträge im Sinne der Krankenversicherung festgesetzt, trägt auch die Unfallversicherung die Kosten der Heilmittel nur bis zu dieser Höhe. Auf eventuelle Mehrkosten über die Festbeträge hinaus hat der Arzt Patienten hinzuweisen.
6. Therapiebesuch zu Hause
Die Verordnung von Heilmitteln außerhalb der Praxis des Therapeuten, insbesondere in Form eines Hausbesuchs, ist ausnahmsweise nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann bzw. wenn der Hausbesuch aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist.
6.1. Praxistipps
- Der verordnende Arzt muss auf der Verordnung “Hausbesuch” ankreuzen.
- Der Patient muss Folgendes zuzahlen: 10,- € pro Verordnung plus 10 % der Kosten für jede Behandlung.
7. Richtlinien und Heilmittelkatalog
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Verordnung von Heilmitteln sogenannte Heilmittel-Richtlinien erstellt. Diese Richtlinien können Sie unter www.g-ba.de > Informations-Archiv > Richtlinien downloaden.
Innerhalb der Heilmittel-Richtlinien regelt der sogenannte Heilmittelkatalog die jeweiligen Indikationen zu den einzelnen Heilmittelmaßnahmen der physikalischen und podologischen Therapie, sowie der Stimm-, Sprech- und Sprach- sowie Ergotherapie. Den Heilmittelkatalog können Sie als 2. Teil der oben genannten Heilmittel-Richtlinien downloaden oder online unter www.heilmittelkatalog.de einsehen.
8. Wer hilft weiter?
9. Verwandte Links
Logopädie
Hilfsmittel
Gesetzesquelle(n)
(§ 32 SGB V – § 15 SGB VI i.V.m. § 26 SGB IX – § 30 SGB VII)
