Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen. – Schritt 1 von 5 Sehr geehrte Patienten, vielen Dank für Ihr Vertrauen in das Physioteam. Wir haben Ihre Anfrage für einen Hausbesuch erhalten und werden versuchen, so schnell wie möglich eine*n geeignete*n Therapeut*in für Sie zu finden. Hierfür benötigen wir von Ihnen noch weitere Informationen. Im ersten Schritt füllen Sie bitte den als Anlage beigefügten Aufnahmebogen vollständig aus. Bitte beachten Sie, dass im Aufnahmebogen 1) Ihre Einverständniserklärung zur Datenverarbeitung und Weiterabe, 2) der Behandlungsvertrag und 3) der Aufklärungsbogen zwingend unterschrieben werden müssen. Nur wenn alle diese Dokumente unterschrieben vorliegen, können wir damit beginnen Ihren Hausbesuch zu organisieren. Das kann leider etwas Zeit in Anspruch nehmen. Wenn wir Ihre Behandlung übernehmen können, meldet sich ein*e Therapeut*in bei Ihnen telefonisch unter der von Ihnen angegebenen Telefonnummer. Falls Sie innerhalb von 10 Tagen keine Rückmeldung von uns erhalten habe, ist es uns leider nicht möglich Ihnen einen Hausbesuch anzubieten. Mit freundlichen Grüßen und den besten Wünschen für Ihre baldige Genesung, Ihr Physioteam/p> Versicherungsart: *Privat versichertPrivat versichertKassenpatientenSelbstzahler Die Online Terminbuchung ist ein Service für unsere Patienten, die Interesse an einer Selbstzahlerleistung haben oder privat versichert sind. Praxis für privat versicherte Patient und Selbstzahler * Krankengymnastik Hannes HübbeKrankengymnastik Hannes Hübbe Praxis für Kassenpatienten Krankengymnastik Hannes HübbeKrankengymnastik Hannes Hübbe Weiter Patient: Betreuung oder Gesetzliche Vertretung TitelHerrFraudivers Titel HerrFraudivers Name – Patient * Vorname Nachname Name – Vertretung * Vorname Nachname Geb Datum – Patient Geb. Datum – Vertretung Mob. Patient * Mob. – Vertretung E-Mail * E-Mail – Vertretung Spezifischen Anliegen Schreiben Sie präzis welche Diagnose, Behandlung Sie genau wünschen. ZurückWeiter Ort des Hausbesuches: Address Adresse Zeile 1 Anschrift Zusatz Ort State / Province / Region Postal Code DeutschlandAfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivien (Plurinationaler Staat)Bonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCabo VerdeChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatini (Königreich)Falklandinseln (Malwinen)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard- und McDonald-InselnHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIran (Islamische Republik)IrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongo (Demokratische Republik)Kongo (Republik)Korea (Demokratische Volksrepublik)Korea (Republik)KosovoKroatienKubaKuwaitLaos (Demokratische Volksrepublik)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexikoMikronesienMoldau (Republik)MonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordmazedonien (Republik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina (Staat)PanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergenSri LankaSt. Helena, Ascension und Tristan da CunhaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Martin (französisch)St. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrien (Arabische Republik)São Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdsudanTadschikistanTaiwan, Republik ChinaTansania (Vereinigte Republik)ThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechische RepublikTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiUSAUgandaUkraineUngarnUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadt (Staat)Venezuela (Bolivarische Republik)Vereinigte Arabische EmirateVereinigtes Königreich von Großbritannien und NordirlandVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthopienÅlandinselnÖsterreichLand Lage der Wohnung Kasse: Kasse Privat Gesetzlich Vers NR Kassen NR Krankenversicherungskarte hochladen Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. You can upload up to 5 files. (ET/VH/HH) Klingelschild ZurückWeiter Rezept (oder Foto der Verordnung per Mail Anhang) Ausstellungsdatum Arzt Foto der Verordnung Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. You can upload up to 5 files. ICD10 Schlüssel Diagnose/n Leitsymptomatik A B C Diagnosegruppe: (WS, EX, ZN) WS EX ZN oder andere Weiter Heilmittel Sie Mit Ausstellungsdatum Heilmittel 1 Heilmittel 2 Heilmittel 3 Anzahl Frequenz HB JA NEIN Mit dem Klick auf diesen Button bestätigen Sie uns bitte folgende Vorgehensweise: * • Ihre Angaben werden an unser therapeutisches Team weitergeleitet. Die Therapeuten melden sich direkt bei Ihnen per Mail oder telefonisch. Falls sie innerhalb von 10 Tagen keine Rückmeldung erhalten haben, ist es uns leider nicht gelungen ihrer Anfrage nachzukommen. Bitte haben Sie dafür Verständnis, dass wir Sie nicht noch einmal persönlich kontaktieren möchten. Dazu gibt es leider zu viele Anfragen. Datenschutz * • Ich habe den beigefügten Aufklärungsbogen zu den Risiken und Nebenwirkungen gelesen und willige in die Behandlung ein. • Ich habe die beigefügte Bahandlungsvereinbarung gelesen und willige ein. Ich habe die beigefügte Aufklärung zum Datenschutz gelesen und bin damit einverstanden. Datum/Zeit Zurück Absenden
